แบบฟอร์มการขอเข้ารับบริการ
ทดสอบสินค้าเกษตรและอาหาร

ข้อมูลของผู้รับบริการ

กรุณาใส่คำนำหน้า
กรุณาใส่ชื่อ
กรุณาใส่นามสกุล
กรุณาใส่ตำแหน่ง
กรุณาใส่ชื่อสถานประกอบการ
กรุณาใส่ที่อยู่
กรุณาใส่หมายเลขโทรศัพท์
1. ชื่อบริษัทและที่อยู่ในใบรายงานผล

กรุณาใส่ชื่อ-ที่อยู่ (ภาษาไทย)
กรุณาใส่ชื่อ-ที่อยู่ (ภาษาอังกฤษ)
2. ชื่อที่อยู่ในการออกใบเสร็จรับเงิน / ใบกำกับภาษี
            เหมือนข้อ 1
กรุณาใส่ชื่อ-ที่อยู่ในการออกใบเสร็จรับเงิน
กรุณาใส่เลขประจำตัวผู้เสียภาษี
3. ที่อยู่ในการจัดส่งเอกสารใบเสร็จรับเงิน/ใบกำกับภาษี และรายงานผลวิเคราะห์ทดสอบ
กรุณาเลือกความประสงค์
วัตถุประสงค์
การรายงานผลฉบับจริง
โปรดระบุสำหรับการทดสอบเพื่อออกฉลากโภชนา
ข้อมูลชื่อตัวอย่างที่ต้องการทดสอบ
ชื่อตัวอย่าง หน่วยทดสอบ ความจุ
การเก็บรักษาตัวอย่าง
วิธีส่งตัวอย่าง
การรับตัวอย่าง/ภาชนะที่ส่งทดสอบคืน
ข้อมูลเพิ่มเติม
การชำระเงิน
กรุณาเลือกวิธีการชำระเงิน

ประเภทของผู้รับบริการ

กรุณาใส่ประเภทของหน่วยงาน
กรุณาใส่คณะ
กรุณาใส่ภาควิชา
กรุณาใส่ประเภทตำแหน่ง
กรุณาใส่ภาควิชา

ท่านรู้จักศูนย์ฯ จากช่องทางใด

ท่านมาใช้บริการศูนย์ฯ เป็นครั้งที่

กรุณาเลือกความถี่ในการใช้บริการ
กรุณาตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล ก่อนกดปุ่ม "ตกลง"